我市进一步规范城乡居民医保门诊慢特病保障制度

为贯彻落实山西省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会有关文件精神，大同市医保局会同市财政局、市卫健委联合印发《关于进一步规范城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的实施方案》（以下简称“实施方案”），进一步统一规范全市城乡居民医保门诊慢特病保障制度，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担。

方案调整门诊慢特病保障制度与全省统一，采取“四个统一”政策措施，实现全市居民医保门诊慢特病制度省级统筹。一是执行全省统一的46种门诊慢特病病种范围和准入（退出）标准。将门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病分类管理。二是门诊慢特病医保基金支付范围与全省统一。门诊慢特病基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医保“三个目录”的医疗费用，与病种诊疗规范不相符的费用不得纳入，门诊慢特病基金使用监管同住院。三是门诊慢特病互斥病种与全省统一。明确罹患于同一部位，治疗手段基本相同的病种，或明显不能同时罹患的病种为互斥病种，参保人员不可同时享受待遇。四是待遇标准逐步统一。居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策规定执行先行自付，符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付，支付比例逐步调整，直至与全省统一。2025年4月1日起，三类收费标准（二级乙等及以下）支付比例80％，二类收费标准（三级乙等及二级甲等）支付比例70％，一类收费标准（三级甲等）支付比例65％；2026年4月1日起，三类收费标准（二级乙等及以下）支付比例75％，二类收费标准（三级乙等及二级甲等）支付比例70％，一类收费标准（三级甲等）支付比例65％；2027年4月1日起，与全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一，支付比例为70％。

方案自2025年4月1日起实施。方案明确门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置季度支付限额。参保人员同时罹患多种疾病时，可按规定叠加享受待遇。职工医保同步执行《实施方案》规定的门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准、互斥病种和基金支付范围。职工医保门诊慢特病将分为门诊特殊疾病和门诊慢性病，门诊特殊疾病和门诊慢性病病种范围与居民医保一致，其中门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照职工医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病仍执行《关于执行全省统一的职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知（暂行）》（同医保发〔2022〕18号）。