关于印发《大同市医疗保障基金社会监督员工作制度》的通知

大同市医疗保障基金社会监督员工作制度

为进一步强化我市医疗保障基金监管工作，积极探索医疗保障基金监督社会参与机制，规范定点医药服务、参保就医和医保经办行为，营造医疗保障基金全民监督氛围，实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医保局《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》和山西省医保局《山西省医保局医疗保障社会监督员管理办法（试行）》要求，结合我市工作实际，制订本制度。

一、社会监督员的选聘

（一）产生方式、人数

1、产生方式：医疗保障基金社会监督员实行聘任制，由大同市医疗保障局负责选聘，并颁发聘书。 

2、选聘人数：30人。

（二）聘任条件

1、中华人民共和国公民,18周岁以上60周岁以下（特殊情况可以放宽到65周岁）,具有完全民事行为能力；

2、拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观，坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密；

3、关心、支持医疗保障事业，熟悉相关领域法律法规，具备专业技能，有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，能够履行监督员职责；

4、社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。

（三）聘期

每届聘期两年，到期后视工作情况自愿续聘。

二、监督的主要内容

（一）涉及定点医药机构的违法违规行为

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9、虚构医药服务项目；

10、涉及定点医药机构的其他违法违规行为。

（二）涉及参保人员的违法违规行为

1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2、重复享受医疗保障待遇；

3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4、涉及参保人员的其他违法违规行为。

（三）涉及医保经办机构的违法违规行为

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及医保经办机构的其他违法违规行为。

（四）其他涉及医疗保障基金的违法违规行为

三、社会监督员权利

（一）监督权。对涉及医疗保障基金的违法违规行为进行监督举报。

（二）建议权。反映参保单位、参保人员、医疗保障定点医药机构对基本医疗保险政策、经办工作等方面的意见和建议；对我市医保事业发展、定点医药机构管理和医保报销等工作存在不足或不合理现象提出合理化建议。

（三）获得奖励权。投诉举报经查证属实的依照《大同市打击欺诈骗保行为举报奖励实施细则》获得举报奖励。

四、社会监督员工作纪律

社会监督员开展监督活动时，要坚持原则、秉公办事、不徇私情，要廉洁自律，注意形象，不能因个人原因给被监督对象带来不便和增加负担。 

五、社会监督员监督形式

（一）通过明察暗访、走访群众、接受群众投诉等方式收集建议和意见。

（二）以书面或口头形式反映、反馈医保基金监管工作中存在的问题和建议。

（三）以书面或口头形式进行举报，并提供线索依据。

（四）应邀参与医疗保障部门的稽核检查和普法宣传。

六、社会监督员的管理

（一）大同市医疗保障局基金监管科负责社会监督员的管理、联络工作，及时认真听取意见和建议；负责社会监督员的举报受理，每年不定期组织社会监督员参与医保基金相关的培训、研讨、专项检查及普法宣传行动。

（二）大同市医疗保障局根据实际情况进行名单调整，决定续聘、解聘或增聘。 

（三）社会监督员在聘任期内提出解聘的，由本人提出申请后解聘。

（四）社会监督员在聘任期内，对出现违反工作纪律问题或无法履行、胜任监督工作的，市医疗保障局可根据实际情况随时进行解聘。 

（五）解聘后出现的空缺，大同市医疗保障局按照聘任程序进行增聘。

七、其他事项

本制度自印发之日起施行，由大同市医疗保障局负责解释。