大同市医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻习近平法治思想，运用法治思维和法治方式，把法治政府建设的相关要求贯穿于医疗保障的日常工作中，依法行政水平不断提升。现将我局2024年法治政府建设工作情况报告如下：

一、本年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）政府职能依法全面履行

1、加大简政放权力度

在全市范围内，实现经办服务、经办流程以及一次性告知等方面的全面协同与规范。开通生育津贴线上申请，提高生育待遇报销效率；灵活运用OCR系统进行手工结算，简化手工报销明细审核流程。市医疗保险服务中心先后出台39项便民服务措施，制定“一次性告知”28项；采用一站式业务网上办理，通过“山西医保”微信公众号可完成办理四大类33项业务。积极打造“15分钟医保便民服务圈”，依托乡镇（街）党群服务中心、村卫生室、厂矿学校、银行网点等建成459家医保服务站，其中五星级1家，四星级42家，三星级141家，二星级275家。积极落实“好差评”制度，截至目前，纸质评价好评率为100％，服务窗口的“好差评”评价好评率100％。

2、全面落实行政执法事项清单

2024年，我局修订了大同市医疗保障局行政执法事项清单，执法事项共20项，其中：对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚、对定点医药机构存在造成医疗保障基金损失或骗取医疗保障基金支出行为的处罚等行政处罚7项，用人单位参加医疗（生育）保险登记的行政确认1项，基本医疗保险待遇的支付、对最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助等行政给付3项，对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存行政强制1项，对医疗救助的监督检查、对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查等行政检查7项，对违法违规使用医疗保障基金举报行为的行政奖励1项。

3、优化营商环境

一是医疗服务项目价格管理科学。持续开展医疗服务项目价格动态调整，统一执行省医保局动态调整公立医疗机构医疗服务项目96项，新增基因甲基化检测项目、提高医院门诊诊察收费项目标准，进一步降低彩超收费项目，规范辅助生殖等项目。累计动态调整医疗服务项目价格6批共207项，新增13项，调整规范143项，取消51项；指导和推进我市公立医疗机构自主定价医疗服务项目备案申报，备案3家医院4项自主定价项目。二是执行全省DRG付费统一分组方案，建立健全DRG争议处理、权重谈判协商、意见建议收集反馈等机制，“四个全覆盖”指标提前完成全省目标，全市110家医疗机构实际付费，一级以上有住院服务符合条件医院全覆盖，住院病种按DRG付费覆盖率93．02％，医保基金支出达到94．01％。三是推进定点医药机构开通直接结算功能。我市开通异地就医直接结算的两定医药机构共3601家，实现住院、普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算和药店购药省内直接结算开通覆盖率4个100％。四是实施线上集采拨付，缓解医药企业资金压力。截至2024年11月，集采药品耗材线上系统直接结算24202．04万元。

（二）依法行政制度体系完善

1、加强规范性文件管理。按照《大同市医疗保障局规范性文件合法性审查机制》的要求，对新发文进行合法性审查。确保我局草拟、印发的文件符合公平竞争要求和相关法律法规，防止出现排除、限制竞争的情况，未经合法性审核或经审核不合法的，不提交集体审议。

2、严格落实《山西省行政规范性文件制定与监督管理办法》，印发《中共大同市医疗保障局党组“三重一大”集体决策制度实施细则（试行）》，严格落实集体审议决定程序。

3、按照省医保局《医疗保障行政处罚自由裁量基准》相关要求，进一步规范行政执法行为，下发《关于进一步规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权的通知》。

（三）重大行政决策科学民主合法

1、坚持科学民主决策。实行集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的议事决策原则，凡属职责范围内的“三重一大”事项，必须集体讨论决定，防止独断专行，2024年，我局民主决策事项共19项。

2、健全落实重大行政决策合法性审查制度，未经合法性审查或经审查不合法的重大行政决策，不提交集体审议。贯彻落实《山西省党政机关法律顾问管理办法》，完善法律顾问参与局行政决策工作机制，发挥法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中的作用。2024年，法律顾问参与涉案谈判工作4次，出具法律意见书36份，提供各类咨询服务24次。

3、建立重大行政决策全过程记录、归档、管理制度，以书面记录或录音录像等方式，全面、真实、客观记录集体决策过程，并进行存档。实行决策执行情况报告和监督检查制度，确保集体决策事项在办理期限内落实到位。

（四）行政执法严格规范公正文明

1、行政执法权责统一、权威高效。一是发挥打击欺诈骗保工作联席会议机制作用。加强协作部门间信息互通，推动交流合作，及时移送案件线索，开展联合惩戒。加大联合检查力度，协同配合，开展多部门“双随机”检查，不断提升综合监管效能，形成监管合力。二是开展打击欺诈骗保“百日攻坚”行动。印发《大同市医疗保障局关于开展打击欺诈骗保专项行动实施方案》，聚焦3个重点及18项典型问题开展专项整治，“百日行动”开展以来，共中止医保协议67家，解除70家，暂停门诊统筹支付144家，曝光81件，自查自纠交回医保基金159．29万元。三是开展专项检查。2024年，我局从市直35家定点医疗机构中抽选8家医疗机构作为检查对象开展“回头看”专项检查，着重检查医疗机构对各类检查结果整改情况，发现个别医疗机构存在整改落实不到位情况，涉及违规金额4．32万，拒付违约金8．63万，合计12．95万元，并在全市定点医疗机构范围内进行了通报；利用数据筛查和现场核查，对全市13家精神类医疗机构开展专项检查，通过检查共发现3大类30项具体问题，追回违规资金244．55万元；通过大数据分析，对门诊统筹基金使用量较大的连锁药店进行核查，发现存在执业药师未按规定进行处方审核、开具处方不规范等问题，共涉及违规金额142．92万元，对参保人职工门诊统筹单次结算统筹基金支付前100名的，存在异常的数据下发各县区进行核查，对门诊统筹医疗机构不具备互联网资质的通过网络开具处方的，按规定中止医保协议，共暂停医保协议31家；先后两批次对省纪委督导组移交的涉及13家医疗机构和4家药店进行问题线索核查，共涉及违规金额183．93万元；聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，对市域内定点医疗机构开展违规使用医保基金全覆盖检查。共核查1279家医疗机构，处罚834家，涉及本金962．93万元，违约金559．31万元，合计1522．24万元涉及违规金额353．66万元，定点零售药店核查1048家，处罚868家，涉及本金28．12万元，违约金28．14万元，合计56．26万元。四是开展飞行检查。今年，山西省医疗保障局飞行检查组一行23人对我市2家定点医疗机构和1家定点零售药店开展为期5天的飞行检查。共涉及违规金额577．27万元，截至目前已追回本金554．51万元，违约金1348．49万元，合计1903万元；我市各县区组成检查组，对随机抽取的定点医疗机构和零售药店开展打击欺诈骗保交叉检查，严厉查处违法违规使用医保基金行为，共检查医药机构43家，涉及违规金额118．42万元。

2、全面推进执法公示制度。我局在行政执法检查中按照《大同市医疗保障局关于印发行政执法公示、全过程记录和重大行政执法决定法制审核等三项制度的通知》要求开展检查并公示，依据国家医局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、省医保局《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》做出行政处罚，以实事为依据，以法律为准绳，遵循法定程序，避免处罚过程中的主观因素，保障行政相对人的合法权益。今年，我局在“双随机、一公开监管平台”公示联合执法结果5条，在“互联网＋监管系统”公示行政检查行为1条、行政处罚结果1条，在“大同市公共信用信息平台”公示行政处罚结果1条。

3、全面推行执法全过程记录制度。下发《关于进一步规范医疗保障行政执法工作的通知》，进一步落实《关于印发行政执法公示、全过程记录和重大行政执法决定法制审核制度等三项制度的通知》规定，全面落实行政执法全过程记录。

（五）行政权力制约监督科学有效

高度重视检察建议，开展讨论研究，及时落实、反馈，检察建议按期办复率达到100％。支持人民法院依法受理和审理行政案件，需要履行的法院生效裁判文书数为零。

（六）社会矛盾纠纷依法有效化解

一是在12345市民热线中心安排领导接办、专人接线，及时解答群众各类问题；二是局领导定期接待信访人员，依法分类处理好群众信访诉求；三是建立重大政策及项目的舆情风险评估机制，及时搜集、研判、处置可能引发群体性事件和社会动荡的言论。2024年，我局受理各类信访件148件，办结率100％。收到12345投诉平台转办的通知共2019件，已全部处理完毕。行政复议、行政诉讼案件数量为零。

（七）政府工作人员法治思维和依法行政能力全面提高

我局党组理论学习中心组开展了集体学习习近平总书记全面依法治国思想的活动，组织学习《习近平法治思想学习问答》、《领导干部应知应会党内法规和国家法律汇编》等共13次，运用主题党日活动开展领导干部集中学习法律知识共12次。组织全局有行政执法资格的工作人员参加行政执法大讲堂12次，组织全局工作人员参加全市行政执法人员全员轮训1次，参加市直行政执法人员能力提升培训（公共法律知识线上培训）1次，组织全局工作人员参加学习贯彻习近平法治思想强化行政执法能力建设专题培训1次，聘请法律顾问为全体工作人员进行行政执法能力提升专题培训1次，参加保密教育线上培训课程及考试1次。

开展全市基金监管集中宣传月1次，开展全民国家安全教育日普法宣传1次，开展“12．4国家宪法日”集中宣传一次，运用微信公众号宣传防范非法集资、打击欺诈骗保以案释法共27次，其中：大同市医疗保障局曝光台曝光典型案例3次，全民国家安全教育日保密宣传微视频宣传4次，并长期利用微信公众号开展政策解读。在经办机构悬挂宣传横幅、放置宣传折页，长期运用经办机构公众服务窗口开展法治宣传。

（八）法治政府建设组织领导落实到位

召开党组会听取法治建设情况汇报，2024年，研究法治建设工作2次，听取法治建设工作情况汇报2次。

二、本年度推进法治政府建设存在的不足

1、普法宣传的形式还有待于进一步加强和丰富，对重点普法对象的法治宣传教育还有待加强，利用新媒体创新开展法治宣传的手段仍然停留在发布法治类信息动态的阶段，成效不明显，效果不理想。干部职工的普法意识还有待提高，学法积极性不强，成效不显著。

2、行政执法人员法治教育有待加强。部分执法人员对医保领域法律法规和相关业务知识不专不深，行政人员的法治素养和法治思维能力有待进一步提高，需加大对全系统行政人员的法治教育力度。

三、本年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责落实年度责任清单，加强法治政府建设的有关情况

我局认真落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责》规定，主要负责同志坚持以身作则、以上率下，带头抓好本部门推进法治政府建设各项工作。

一是带头开展法治理论学习。本年度我局党组充分发挥“关键少数”示范带头作用，多次主持召开党组中心组专题学习会，认真学习习近平法治思想，及时传达市委全面依法治市委员会各次会议精神严格落实领导干部学法用法述法制度，进一步推动学以致用、以用促学，有效提升班子成员依法履职能力。以实际行动带动全局工作人员尊法学法守法。二是将法治政府建设工作列入重要议事日程。制定了《大同市医疗保障局履行推进法治建设第一责任人2024年度工作清单》、《关于落实领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度的工作举措》等一系列工作措施，进一步细化工作目标任务，逐项明确牵头领导、承办科室、目标要求和完成时限等，确保各项工作任务按时间节点推进、按标准要求完成。认真落实学法用法制度，通过机关党组集中学法、党支部集中学法、网上学法、干部在线学院APP等多种学习渠道组织机关工作人员开展学法活动，极大提升了全局工作人员的法治素养。三是扎实推进法治机关建设。终坚持把加强法治机关建设摆在突出位置，亲自统筹部署法治建设重要工作，确保各项重要工作落地落实、见行见效，为提升我局法治建设水平提供有力保障。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

一是提高学法用法认识。引导全体干部职工树立正确的学习观，充分认识学法用法的重要性和必要性，增强学法、用法、普法的自觉性和主动性。认真贯彻落实学法计划，强化学习效果，聚焦法治思维法治能力，注重解读习近平法治思想，不断提升全局工作人员的法治思维。

二是积极探索多种普法宣传形式，科学谋划，以各类重大节点为契机，充分利用新媒体平台开展精准普法，持续推进“谁执法、谁普法”普法责任制落实，将法治宣传教育和医保工作结合，为加快推进医保高质量发展营造良好的法治环境。

三是始终保持高压态势严厉打击欺诈骗保。持续聚焦医保领域欺诈骗保突出问题，结合省局飞行检查发现的问题，开展举一反三，督促定点医药机构认真查摆问题，并及时进行违规基金上缴和问题整改。继续在全市范围内开展定点医疗机构全覆盖检查，并按一定比例抽取定点医药机构开展抽查复查，深化大数据应用，聚焦职工门诊统筹重点领域开展专项检查，联合公安、卫健、市场监管部门开展“双随机、一公开”检查。持续压实定点医药机构的主体责任和各县区的监管责任，对违法违规使用医保基金的医药机构将加大惩处力度，加强对各县区的督查督导，提高监管效能，维护医保基金安全。

五、其他需要报告的重要事项

无