附件2

辅具租赁机构申请表

申请单位：（盖章） 填表日期： 年 月 日

机构名称
机构类型	□ 居家养老服务机构 ( 康复辅具租赁企业

□ 家政服务公司 ( 物业服务企业

□ 餐饮饭店/食堂 ( 其他（注明：________）
资质类型	( 营业执照 ( 第二类医疗器械经营备案凭证

( 其他相关资质
统一社会

信用代码
注册地址
开户银行
开户行

账号
开户行

行号
可提供

配套服务	(上门适配评估 (上门配送安装 (上门回收

(消杀服务 (维修保障 (使用指导培训
服务覆盖

范围	□全市 □县（市、区）
管理人员姓名、联系电话、邮箱
本单位承诺：（请在空白处书写 所填内容及提交材料真实有效）

法定代表人签字： 年 月 日