附件1

居家上门服务机构申请表

申请单位：（盖章） 填表日期： 年 月 日

机构名称
机构类型	□ 居家养老服务机构 □ 家政服务公司

□物业服务企业 □ 餐饮饭店/食堂

( 其他（注明：________）
统一社会

信用代码
注册地址
实际经营/服务地址
可提供上门服务项目	□ 助餐 □ 助浴 □ 助洁 □ 助行 □ 助急 □ 助医

□ 康复护理 □ 日间照料 □ 其他（注明：________）
开户银行
开户行

账号
开户行行号
专职服务

人员总数	_____ 人
服务覆盖

范围	□全市 □县（市、区）
管理人员

姓名、联系电话、邮箱
本单位承诺：（请在空白处书写 所填内容及提交材料真实有效）

法定代表人签字： 年 月 日