“十四五”时期医保改革发展情况

2025年7月24日，国务院新闻办继续举行高质量完成“十四五”规划系列主题新闻发布会，由国家医疗保障局局长章轲向大家介绍“十四五”时期深化医保改革，服务经济社会发展有关情况。

一、“十四五”期间医保工作情况

“十四五”期间，在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，全国医疗保障系统坚持以人民为中心，开拓创新、锐意进取，圆满完成了各项医保改革发展任务，主要体现在五个方面：

我们积极推进公平可及。“十四五”期间，基本医疗保险参保率稳定在95％左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13．27亿人。基本医保参保长效机制不断健全完善，医疗救助每年资助参保约8000万人。职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80％和70％左右。职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立。长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖达1．9亿人。

我们积极推进法治建设。《医疗保障法》立法持续推进，《医疗保障基金使用监督管理条例》等2部行政法规颁布实施，医保基金监管法治建设持续强化，执法程序逐步规范，执法能力不断提高。

我们积极维护基金安全。医保基金的安全网不断织密扎牢，基金运行持续稳健。截至2024年底，医保统筹基金累计结余3．86万亿元。基金运行监测不断强化。基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，累计追回医保基金1045亿元。

我们积极推进科技赋能。全国统一的医保信息平台全面建成，医保业务编码标准全国统一，医保智能管理水平显著提升。医保码、移动支付和电子处方全面应用，群众就医购药更加便捷。跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2．38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过了90％。

我们积极推进协同发展。建立多层次医疗保障体系，医保各项改革持续赋能医疗机构和医药产业高质量发展。即时结算、直接结算、同步结算稳步推进。国家医保药品目录实现了全国统一，目录内药品总数达到了3159种。医保支付方式不断完善。药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行。医疗服务价格改革试点有序推进，医疗服务价格动态调整机制全面建立。

二、“十四五”期间医保工作成效

过去四年多，医保提质扩面广覆盖。我们持续巩固全民参保成果，“十四五”期间，全国基本医保参保率稳定在95％左右。2021－2024年，累计有近200亿人次享受就诊医保报销，2024年是2020年的1．6倍。

过去四年多，医保坚持呵护“小的”。我们强化生育保险保障，截至2025年6月，有2．53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614．32万人次。优化“出生一件事”，新生儿凭出生医学证明就可以参保。31个省份和兵团都将辅助生殖项目纳入医保报销范围。全国有近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工。我们加快新生儿护理和分娩镇痛等价格项目立项，促进儿科产科优化服务，积极推动目录内生育医疗费用全报销。

过去四年多，医保坚持照顾“老的”。我们积极推动建立长期护理保险制度，截至2024年底1．9亿人参加长护险，妥善解决失能人员长期照护问题。推动住院免陪护服务，引导护理资源优化配置。将95％以上的村卫生室纳入医保，方便老人家在家门口就医。持续完善跨省异地就医政策，方便随迁老年人就近享受优质医疗服务。

过去四年多，医保坚持保障“病的”。我们积极将符合条件的医药机构纳入医保定点，截至2025年6月，全国医保定点医药机构达到110万家。持续巩固住院医保待遇。全面建立职工医保门诊共济保障机制，将职工医保个人账户共济范围从家庭成员扩展到近亲属，地域上从本统筹区扩大到全省，目前已经有超过一半的地区实现了全国范围内个人账户家庭共济。跨省直接结算门诊慢特病从无到有，目前有10种门诊慢特病能够跨省异地直接报销。全国跨省联网定点医药机构达64．4万家，四年多来全国跨省异地就医直接结算惠及5．6亿人次，累计减少参保群众垫资5900亿元。

过去四年多，医保坚持支持“新的”。我们制定支持创新药高质量发展的若干措施，坚持医保药品目录动态调整，推动更多新药、好药尽快纳入医保目录，“十四五”以来累计402种药品进入目录。持续深化医保支付方式改革，制定按病种付费方案2．0版，建立完善特例单议和数据工作组等配套机制，在引导资源配置同时支持医疗技术创新。印发30批医疗服务价格项目立项指南，促进更多体现新质生产力的新技术、新设备进入临床应用。

过去四年多，医保坚持打击“假的”。我们坚决扛起维护医保基金安全政治责任，持续加大监管力度，健全完善飞检工作机制，以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为，切实看护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。我们持续强化药品追溯码监管，“卖药必扫码、买药请验码”已成常态，“收回流药违法、卖回流药犯罪”的认识已经深入人心。

过去四年多，医保坚持帮扶“弱的”。我们建立健全1＋3＋N多层次医疗保障体系，具体来说，“1”是构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。在这当中，我们完善大病保险，推进统一规范的医疗救助制度建设，实现高额费用负担患者精准帮扶，全力巩固医疗保障脱贫攻坚成果。“十四五”时期各项医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医达到6．73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元。积极支持商业健康保险、慈善和工会互助等发挥健康帮扶作用，共同保障困难群众看病就医。

今年是“十四五”规划的收官之年。我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，加快推进全民医保“十四五”规划各项任务的落地落实落细，为“十五五”工作起好步、开好局。