《关于进一步规范城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的实施方案》政策解读

为贯彻落实山西省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（晋医保发〔2024〕18号）文件精神，大同市医保局会同市财政局、市卫健委联合印发《关于进一步规范城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的实施方案》（同医保发〔2024〕32号，以下简称《实施方案》），进一步统一规范全市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢特病保障制度，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担。

一、《实施方案》出台背景及过程

为贯彻落实居民医保省级统筹“统一待遇标准”要求，执行全省统一规范的门诊慢特病保障制度，确保2027年年底前实现与全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一，结合我市现行政策和基金支撑能力，市医保局、市财政局、市卫健委在组织专家论证、广泛征求意见的基础上，制定了《实施方案》，自2025年4月1日起实施。

二、《实施方案》主要内容

（一）门诊慢特病保障制度与全省统一。采取“四个统一”政策措施，实现全市居民医保门诊慢特病制度省级统筹。一是执行全省统一的46种门诊慢特病病种范围和准入（退出）标准。将门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病分类管理。二是门诊慢特病医保基金支付范围与全省统一。门诊慢特病基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医保“三个目录”的医疗费用，与病种诊疗规范不相符的费用不得纳入，门诊慢特病基金使用监管同住院。三是门诊慢特病互斥病种与全省统一。明确罹患于同一部位，治疗手段基本相同的病种，或明显不能同时罹患的病种为互斥病种，参保人员不可同时享受待遇。四是待遇标准逐步统一。居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策规定执行先行自付，符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付，支付比例为：

2025年4月1日起：三类收费标准（二级乙等及以下）支付比例80％，二类收费标准（三级乙等及二级甲等）支付比例70％，一类收费标准（三级甲等）支付比例65％；

2026年4月1日起：三类收费标准（二级乙等及以下）支付比例75％，二类收费标准（三级乙等及二级甲等）支付比例70％，一类收费标准（三级甲等）支付比例65％；

2027年4月1日起：与全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一，支付比例为70％。

门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置季度支付限额。

《实施方案》明确参保人员同时罹患多种疾病时，可按规定叠加享受待遇。

（二）优化门诊慢特病经办服务。市级医保经办机构要优化经办流程，精简申报材料，缩短办理时限，扩大异地就医直接结算病种范围，为参保群众提供便捷高效的服务。一是门诊慢特病受理到办结时限不超过20个工作日，恶性肿瘤门诊治疗等诊断明确、易于鉴定的病种随时受理，及时办结。二是适应人员流动性，有序扩大异地就医直接结算病种范围，方便参保群众异地享受门诊慢特病待遇。

（三）加强门诊慢特病基金监管。全市各级医保部门要加强门诊慢特病日常管理和监督检查。一要严格认定管理。严把入口关，对认定中弄虚作假的专家、以权谋私的工作人员，伪造材料骗取待遇的参保人员，要严肃处理。二要加强费用审核。通过大数据手段加强对门诊慢特病结算费用的日常监管。三要规范医药服务。门诊慢特病医药服务实行定点管理，原则上由二级及以上定点医疗机构承担。定点机构要合理诊疗，规范服务。四要严查违规行为。对违反门诊慢特病管理规定套取骗取医保基金的，要严肃处理。

（四）强化组织保障。门诊慢特病政策涉及群众切身利益，待遇覆盖面广，相关部门要加强组织领导，强化部门协同，注重宣传引导，确保门诊慢特病政策平稳实施、参保群众待遇落实到位。

《实施方案》自2025年4月1日起实施。职工医保同步执行《实施方案》规定的门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准、互斥病种和基金支付范围。即自2025年4月1日起，职工医保门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病，门诊特殊疾病和门诊慢性病病种范围与居民医保一致，其中门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照职工医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病仍执行《关于执行全省统一的职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知（暂行）》（同医保发〔2022〕18号）。

解读单位：大同市医疗保障局  电话：0352-6242691