授 权 委 托 书

（公民当事人委托代理人用）

委托人姓名：

受托人姓名：                  性别：

住址：                        电话：

与委托人关系：                                  

现委托             在我与              合同纠纷一案中，作为我方的仲裁代理人。委托权限为                               

委托权限列表：

1、代为变更、放弃仲裁请求

2、代为承认、反驳仲裁请求，提出反请求

3、进行和解

4、参加调解

5、代为选定仲裁员

6、代收仲裁文书

   委托人：

                                          年    月    日