关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知政策解读

8月28日，市医保局、市财政局、市税务局联合印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（同医保发〔2023〕23号，以下简称《通知》），对2023年我市城乡居民基本医疗保险筹资标准、待遇水平、参保扩面、巩固成果、医保支付、带量采购、基金监管、经办服务等各项工作进行明确。

一、起草背景及过程

为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央国务院、省委省政府、市委市政府关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，按照省医保局、财政厅、税务局《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（晋医保发﹝2023﹞13号）要求，市医保局、市财政厅、市税务局制定了《通知》，对做好2023年城乡居民医疗保障工作进行了安排部署。

二、主要内容

《通知》提高了筹资标准。按照国家、省要求，明确2023年全市城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准提高30元，达到每人每年640元。2023年预收2024年度的个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年380元。其中，困难群众个人缴费补助标准为：特困供养人员给予个人缴费部分全额资助。返贫致贫人口按个人缴费标准90％的比例给予定额资助（资助金额342元），个人缴费38元；低保对象、丧失劳动能力残疾人（重度残疾人）按个人缴费标准80％的比例给予定额资助（资助金额304元），个人缴费76元；易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口，不含已纳入低保、特困供养范围人员）给予个人缴费部分280元的定额资助，个人缴费100元；在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象由退役军人事务部门按优抚对象医疗补助政策执行。

《通知》提升了待遇水平。一是扩大居民医保基金支付范围。从2023年9月1日起，将参保居民在孕期因妊娠合并症、习惯性流产、先兆流产、先兆早产、妊娠晚期出血、宫外孕发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围，进一步减轻参保居民生育医疗费用负担。二是扩大“两病”用药范围。从2023年9月1日起，“两病”参保患者使用我省药品目录范围内的降血压、降血糖药品，均可按规定纳入居民医保基金支付范围。三是提高居民医保普通门诊统筹待遇。2024年起，居民医保普通门诊统筹年度支付限额提高至300元。四是完善大学生保障措施。在我市大（中）专院校就读的学生在学籍地参保并缴纳医保费用，寒暑假及国家法定节假日（或双休日）期间，在原户籍地医保定点医疗机构住院治疗的、办理休学在原户籍地或实习期间在实习地医保定点医疗机构住院治疗的，按异地长期居住人员住院待遇标准报销。在此期间，因病情需要，确需转往其他省外就医的，按大同市城乡居民基本医疗保险转外就医管理相关规定执行。

《通知》推进了参保扩面。明确因医疗保障制度转换人员在断保后3个月内，医保参保缴费和待遇享受可无缝衔接。即：符合规定的职工医保中断缴费人员，当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，以及刑满释放等退出其他制度保障的人员，在退出其他制度保障3个月内，在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续，自参保缴费次日起享受待遇。

《通知》要求进一步巩固脱贫攻坚成果。一是继续做好医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助工作，确保农村低收入人口和脱贫人口参保全覆盖。二是统筹提高医疗救助资金使用效率，用足用好资助参保、直接救助政策，确保应资尽资、应救尽救。三是健全防范化解因病返贫致贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制，确保风险早发现、早预防、早帮扶。四是完善依申请救助机制，对经相关部门认定核准身份的困难群众按规定实施分类救助，及时落实医疗救助政策。

《通知》完善了医保支付管理。一是做好“双通道”管理药品医保服务。推动“双通道”处方流转电子化，提升“双通道”药品供应保障水平。二是继续做好医疗机构制剂动态调整工作，及时将符合条件的医疗机构制剂提请省局纳入医保支付范围。三是全面推进医保支付方式改革，2023年12月底前，统筹地区二级乙等及以上医疗机构要全部启动支付方式改革，住院病种和医保基金支出覆盖比例分别达到90％和70％。

《通知》对医药集中带量采购和价格管理进行了安排部署。一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面，全面落实好国家组织新批次药品和高值医用耗材集采，积极参加省级组织跨省联盟药品和医用耗材集中带量采购，按省局工作进度安排开展我市医疗机构药品耗材集采协议期满接续工作。二是规范我市采购平台药品挂网、撤网工作，推进医保基金直接结算，加强与山西省挂网药品价格联动调整。

《通知》加强了医保基金监管。一是做好打击欺诈骗保专项整治、飞行检查、日常稽核、基金监管综合评价等常态化监管工作。二是规范行政执法规程，统一行政处罚自由裁量标准，持续推进基金监管规范化、标准化、信息化建设。三是推进智能监控和大数据监管子系统建设，加强对医保基金使用行为的实时监控和对全量医保基金结算单据的全面审核。四是加强医保基金管理，全面实施医保基金预算绩效管理，做好医保基金风险预警分析。

《通知》健全了医保公共管理服务。一是实施全省统一的医疗保障经办管理模式，推动医保服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉，推广“15分钟医保服务圈”。二是全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范，持续深化标准化规范化建设。三是持续优化医保关系转移接续“跨省通办”，积极参与推进“出生一件事”联办。

为切实抓好组织实施，《通知》要求各有关部门压实工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群众。