关于《大同市长期护理保险制度实施细则》公开征求意见的公告

为深入贯彻落实党中央、国务院关于健全长期护理保险制度的决策部署，积极应对人口老龄化态势，切实保障失能人员基本护理权益，进一步完善多层次社会保障体系，依据《关于印发<山西省加快建立长期护理保险制度实施方案〉的通知》（厅字〔2025〕33号）、《关于贯彻落实<山西省加快建立长期护理保险制度实施方案>的通知》（晋医保发〔2026〕2号）文件精神，结合我市工作实际，大同市医疗保障局牵头编制完成《大同市长期护理保险制度实施细则（征求意见稿）》（以下简称《实施细则》）。

为广泛汇聚社会各界智慧、凝聚公众共识，确保《实施细则》贴合我市发展实际、契合参保群众诉求，保障政策内容科学合理、务实可行、便于落地实施，现面向社会公开征求意见。热忱欢迎社会各界人士、广大参保群众积极参与、建言献策，提出宝贵意见和建议。

一、征求意见期限

2026年7月16日至2026年8月15日。

二、意见反馈途径和方式

公众可通过以下两种途径和方式提出意见建议，确保意见反馈规范、有效：

( 一 )邮件方式。将意见建议发送至电子邮箱dtsybjdybzk@163.com,  邮件标题须注明“《大同市长期护理保险制度实施细则》征求意见”，以便收集整理。

(二)信函方式。将意见建议邮寄至大同市兴云街2799号东楼748房间(邮编：037009),信封上须注明“《大同市长期护理保险制度实施细则》征求意见”字样，避免收集遗漏。

附：1.《大同市长期护理保险制度实施细则(征求意见稿)》

2.《大同市长期护理保险制度实施细则(征求意见稿)》起草说明

                          大同市医疗保障局

                           2026年7月16日

附件1：

大同市长期护理保险制度实施细则

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 为贯彻落实党中央、国务院关于加快建立长期护理保险制度的决策部署，积极应对人口老龄化，建立我市长期护理保险（以下简称长护险）制度，着力解决失能人员长期护理基本保障需求，根据山西省委办公厅、山西省政府办公厅《关于印发〈山西省加快建立长期护理保险制度实施方案〉的通知》（厅字〔2025〕33号）和《关于贯彻落实<山西省加快建立长期护理保险制度实施方案>的通知》（晋医保发〔2026〕2号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条 本细则适用于我市行政区域内的长护险参保缴费、基金管理、待遇保障、经办管理等工作事项。

第三条 长护险从市级统筹起步，按照全省统一的筹资待遇基准标准，建立制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的长护险制度。

第四条 我市长护险筹资、待遇标准，由市医保部门会同市财政部门根据国家、省对长护险政策做出的调整和本市长护险基金运行情况报市政府同意后实行动态调整。

第五条 市政府各有关部门要提高政治站位，强化责任担当，按照职责做好长护险工作。

第六条 大同市长护险制度2027年1月起覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员；2028年起将未就业城乡居民纳入保障范围。

第二章  参保与缴费

 第七条 我市行政区域内的市级机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位及其职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民，按照属地管理原则，在参加基本医疗保险时，同步参加长护险。

第八条 建立以单位和个人缴费为基础，财政补助、社会捐助、其他资助为补充的多渠道筹资机制。长护险与职工基本医疗保险、居民基本医疗保险同步征缴，缴费费率及标准为：

（一）单位职工：由用人单位和个人共同按月缴费，费率为0.3％，用人单位和个人同比例分担，分别为0.15%，缴费基数同职工基本医保缴费基数。调整职工基本医疗保险单位费率的0.15%，作为长护险筹资中的单位费率。

（二）退休人员：由个人缴费，费率为0.15％，原用人单位不缴费，缴费基数为本人基本养老金。经本人同意，费款可由医保经办机构从其职工医保个人账户代扣代缴，不足以扣缴的，由退休人员本人按规定缴纳。条件成熟时，也可由发放基本养老金的社会保险经办机构代扣代缴。

（三）灵活就业人员：参加职工医保的灵活就业人员按单位职工费率标准0.3%参保缴费，缴费基数不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，由个人按规定全额缴费；参加居民医保的灵活就业人员按未就业城乡居民参保政策参保缴费，享受相应待遇。

（四）未就业人员：按年筹集资金，与城乡居民基本医疗保险费同步缴费，缴费率2028年减半从0.15%起步，2029年为0.15%，2030年为0.2%，2031年为0.25%，2032年及以后年度为0.3%。筹资由个人和政府同比例分担，政府补助由中央财政和地方财政共同承担，缴费基数为公布的全省上年度城乡居民人均可支配收入。

（五）18周岁以下人员：18周岁以下未就业人员跟随父母或其他法定抚养人等参保，不单独筹资。孤儿、事实无人抚养儿童等无法跟从参保的，可以视同参保，由所在地县（区）民政部门提供人员名单，统一办理参保登记手续；其他无法跟从参保的18周岁以下未就业人员，由其监护人向医保参保地经办机构申请，经审核后按规定办理参保登记。

（六）困难人群：政府对符合条件的按未就业城乡居民参保的困难人群个人缴费部分予以分类资助，全额资助特困人员，按个人缴费标准的80%定额资助低保对象和符合条件的防止返贫致贫对象。资助资金由医疗救助补助资金负担。

鼓励有条件的乡镇（街道）、村、单位或其他社会经济组织对未就业人员参保个人缴费部分给予资助。

第九条 职工基本医疗保险个人账户可以用于本人及近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长护险的个人缴费。

第三章  基金管理

第十条 长护险基金（以下简称基金）纳入社会保障基金财政专户，单独建账、单独管理、专款专用。

第十一条 长护险基金纳入社会保险基金预算编制范围，科学编制收支预算，加强预算绩效管理。

第十二条 严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，加强基金财务管理，坚持以收定支、收支平衡，规范基金收支。建立基金运行监控和风险防范机制，定期对基金收支及使用情况进行统计分析，做好中长期精算分析。在长护险出现支付困难时，按照规定及时调整筹资或待遇政策。

第十三条 基金来源由下列各项构成：

（一）长护险保费收入；

（二）财政补助；

（三）利息收入；

（四）其他收入。

第十四条 基金主要用于支付符合规定的长期护理服务机构和人员提供长期护理基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金。

第十五条 严格执行全省统一的长护险服务项目目录。下列费用不纳入基金支付范围：

（一）在非定点长期护理服务机构发生的服务费用；

（二）机构床位费、膳食费等非护理服务费用；

（三）应由医疗保险、生育保险、工伤保险及公共卫生负担的医疗、护理、康复等费用；

（四）应由第三方依法承担的护理费用；

（五）在境外发生的护理费用；

（六）法律法规和政策规定的其他不予支付的费用。

领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险护理服务待遇。

第十六条 加强财会监督和审计监督，严肃财经纪律，确保基金安全。

第四章  失能评估

第十七条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能，经医疗机构或康复机构规范诊疗失能状态持续6个月以上的，本人或其监护人、委托代理人可自愿向医保经办机构申请长护险失能等级评估。医保经办机构根据国家、省、市相关规定开展失能等级评估、核查与处置工作。

第十八条 失能等级评估执行国家统一的长护险失能等级评估标准和操作指南。

第十九条 鼓励支持发展独立的社会化评估机构，实行定点管理。建立健全评估人员规范化培训机制，推动评估人员队伍职业化建设。积极探索发挥基层医疗机构和家庭医生在失能评估中的作用。

第二十条 建立健全评估服务费合理分担机制，失能等级评估费用按照省统一规定由基金和个人分别承担。

第五章  护理服务

第二十一条 符合享受长护险待遇的参保人员（以下简称失能人员）或其监护人、委托代理人可根据其自身情况，在定点护理服务机构提供的长期护理服务类型中选择一种，享受长护险待遇。

（一）居家护理是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

（二）社区护理是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

（三）机构护理是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

失能人员可根据自身需求变更护理服务类型，并自办理变更手续次月起享受变更后的待遇。一个自然年度内护理服务类型变更次数不超过2次。

第二十二条 长护险护理服务机构实行定点管理，依法成立的医疗机构、养老机构以及福利院、护理院和居家上门护理服务机构等其他服务机构，可自愿向医保经办机构申请成为定点护理服务机构。根据定点管理需要，逐步按照政府采购的规定确定定点护理服务机构。

第二十三条 定点护理服务机构应当依法与长期护理服务人员签订劳动合同或协议。长期护理服务人员包括：长期照护师、执业（助理）医师、执业护士、康复治疗师（士）、养老护理员，以及其他经过培训符合条件的人员。

第二十四条 申请长期护理服务的人员应遵循自愿原则向其所在地定点护理服务机构提出申请,定点护理服务机构负责受理申请对象的资格审查，审查结果报医保经办机构备案。医保经办机构应建立护理服务人员信息库，未纳入信息库的人员不得从事长护险的护理服务。

第二十五条 定点护理服务机构在办理失能人员入住手续或提供长期护理服务时，应认真核对失能人员身份，并根据失能评估结论，按规定提供护理服务。

第六章  待遇保障

第二十六条  按规定参保缴费且失能状态长期持续（经医疗机构或康复机构规范诊疗失能状态持续6个月以上），经申请通过失能等级评估认定的失能人员，可按规定享受相关待遇。长护险制度起步阶段保障重度失能人员。随着经济发展和制度完善，按照省级长护险工作安排逐步扩大保障对象范围，并根据基金支出需求动态调整筹资费率。

第二十七条  失能人员凭社会保障卡、身份证、医保电子凭证、失能评估结论等，与定点护理服务机构签订护理服务合同。

第二十八条  失能人员选择居家、社区和机构护理发生的符合规定的长期护理费用，不设起付线，按单位职工参保政策参保的由基金分别支付75％、70％、65％，年度最高支付限额为16920元；按未就业城乡居民参保政策参保的由基金分别支付55％、50％、45％，年度最高支付限额为12240元。具体支付标准为：

（一）居家护理：每周可享受服务频次为2—3次、每次服务时长1—2小时的上门护理服务，并按照失能人员类型及失能等级分别确定每月累计服务时长。

1.职工：重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级每月累计服务时长分别不超过22小时、21小时、20小时，其中医疗护理分别不超过9小时、8小时、7小时。每月基金支付最高限额分别为1410元、 1336元、1262元。

2.居民：重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级每月累计服务时长分别不超过21小时、20小时、19小时，其中医疗护理分别不超过7小时、6小时、5小时。每月基金支付最高限额分别为 1020元、961元、902元。

（二）社区护理：

1.职工：重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级每月最高支付限额分别为1302元、1194元、1085元。

2.居民：重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级每月最高支付限额分别为930元、853元、775元。

（三）机构护理：

1.职工：重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级每月最高支付限额分别为1108元、1008元、907元。

2.居民：重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级每月最高支付限额分别为767元、698元、628元。

第二十九条 基金最高支付限额标准以内的合规费用由长护基金支付，超出限额部分由个人自费。失能人员居家护理享受服务时长不足的，按“月支付限额÷规定服务时长×按规定实际服务时长”核算基金实际支付金额，未用时长当月清零；社区护理和机构护理待遇享受时间不足月的，按“月支付限额÷30×按规定享受待遇天数”核算基金实际支付金额。

第三十条 建立缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励机制，自2028年1月起，对连续参加长护险并缴费满4年的未就业人员，之后每连续参保1年，每年提高基金支付比例1个百分点，累计提高支付比例最高不超过5%。断保后再次参保的，连续参保缴费年限重新计算，原积累的连续参保激励不保留。

除新生儿、政府资助参加长护险的对象等特殊群体外，对未在当地长护险制度启动时初次参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期6个月；每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于9个月。修复变动待遇等待期的缴费标准，按修复当年参保地个人缴费标准执行。中断缴费3个月（含）以内的，补缴后即可正常享受待遇。探索将诚信管理覆盖至定点机构、评估人员、护理人员、参保人员及其家属，引导守信自律。

第三十一条 享受长护险待遇的参保人员出现下列情形之一的，终止或中止待遇享受：

（一）参保人员死亡的；

（二）经重新评估不符合待遇享受条件的；

（三）参保人员中止参保或中断缴费的；

（四）因病情需要住院治疗期间；

（五）法律法规和政策规定的其他情形。

第七章  经办服务管理

第三十二条 建立健全经办管理服务体系，市医保经办机构可按规定通过公开招标等竞争性方式有序规范引入第三方机构等社会力量参与长护险经办服务，相关费用依协议约定从基金中支付。

第三十三条 市医保经办机构建立标准化的经办服务流程，统筹全市长护险经办工作，主要职责为：

（一）长护险的参保登记、定点评估机构和定点护理服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算以及对第三方机构的考核管理等。

（二）按照统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则，确定长护险定点评估机构和定点护理服务机构。

（三）与定点评估机构、定点护理服务机构签订定点服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等；与第三方机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等。

（四）建立健全定点评估机构、定点护理服务机构的申请、考核、退出以及诚信评价、激励约束等机制；对第三方机构、定点评估机构、定点护理服务机构的服务质量、管理水平、费用控制、参保人员满意度等情况进行日常监督检查和专项监督检查。

（五）与定点评估机构、定点护理服务机构按月结算参保人员发生的符合规定的评估费、护理服务费。

（六）开展宣传、受理举报投诉以及其他经办服务工作。

第三十四条 定点评估机构和定点护理服务机构在中止服务协议期间或终止服务协议之后，向失能参保人员提供服务发生的费用，长护险基金不予支付。应由个人承担的评估费、护理服务费，由参保人员或其家庭支付给定点评估机构、定点护理服务机构。

第三十五条 医保经办机构应规范服务管理行为，加强内部管理，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制。加强协议管理，完善考核评价和激励约束机制，强化对各服务主体的管理。  

第三十六条 按照国家统一安排，做好跨统筹地区长护险关系转移接续工作，加快建立健全异地参保、异地享受待遇的规定。

第八章  系统建设

第三十七条 应用全国统一的医保信息平台长护险子系统，实现待遇申请、等级评估、服务项目、经办管理、日常监督等一体化管理。加强信息化监管手段应用，提升监管效率。

第九章  基金监管

第三十八条 医保行政部门依据相关法律、法规对基金使用进行监督。探索将医疗保障经办机构、第三方机构、定点评估机构、定点护理服务机构以及评估人员、护理人员、参保人员及其家属等纳入医保信用体系管理，引导守信自律。

第三十九条 建立健全基金监管体系，建立健全举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等监管长效机制，通过日常监管、智能监管、飞行检查、社会监督等多元监管方式，加大基金监管执法力度；加强对护理服务行为、失能等级评估监管，建立完善对相关机构和人员的责任追究机制。

第四十条 基金使用相关主体出现违法、违规行为的，依法依规进行处理；需其他部门处理或发现涉嫌违法违纪线索的，按程序移交相关部门处理。

第十章  部门职责与数据共享

第四十一条 全市各部门要统筹协调长护险建制工作，协调解决政策实施过程中的重点难点问题，指导、督促、检查有关政策措施的落实。

医疗保障部门：负责牵头做好长护险的政策制定、组织实施和监督管理工作。

发展改革委：将长护险制度纳入相关专项规划，配合市医保局做好长护险制度建设工作。

编办：要根据工作需要，合理设置经办机构和人员编制，确保工作正常开展。

财政部门：负责及时足额安排相关财政补助资金，加强对资金筹集、管理和使用的监督。

民政部门：负责加强对养老服务机构的行业监管，优化养老服务资源配置，做好养老服务政策与长护险制度的衔接，建立数据共享等工作机制，支持长护险健康持续发展。

人力资源社会保障部门：负责落实职业技能培训政策，协调推进长期照护师职业技能等级认定实施，配合市医疗保障部门做好已享受工伤保险基金支付生活护理费的工伤人员等信息共享工作。

农业农村部门：负责做好防止返贫致贫对象认定及信息共享。

卫生健康部门：负责对各级医疗机构进行指导和管理，规范护理服务行为，鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务、探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。

市场监管部门：负责护理服务项目价格的监管工作。

税务部门：负责做好长护险保费征收工作，长护险与基本医保同步参保、同步缴费。

总工会：组织指导基层工会组织宣传引导工会会员参保。

残联部门：负责做好长护险制度与残疾人保障相关制度的衔接工作。

医保、发展改革、民政、财政、人社、农业农村、卫生健康、市场监管、残联、税务等部门建立协作机制，加强制度建立的统筹衔接，加强协调配合，统筹资源，及时研究解决制度实施中的困难和问题，市金融监管分局、市红十字会、市慈善总会等部门要按照各自职责配合协同做好长护险相关工作。

第十一章  附则

第四十二条  本细则由市医疗保障局负责解释。

第四十三条  本细则未尽事宜，按照国家和省有关法律、法规及政策文件执行。

第四十四条  本细则自2027年1月1日起施行，有效期3年。