我市进一步规范城乡居民大病保险有关工作

保障大病保险权益 稳定发挥减负效能

合理设定待遇标准，提升资金保障绩效；明确资金支付范围，维护群众基本权益；加强困难群众保障，发挥大病保险减负功能……为进一步规范完善我市城乡居民大病保险政策，更好保障群众大病保险权益，更加稳定发挥减负效能，本月起，我市调整完善城乡居民大病保险政策，切实提升保障功能。

合理设定待遇标准

据市医保局相关负责同志介绍，城乡居民参加基本医疗保险后，可自动获得大病保险保障待遇，个人不需另外缴纳大病保险费用。城乡居民大病保险起付标准为，参保居民一个自然年度内居民医保累计支付超过年度最高支付限额的，或住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用个人自付超过全省上年度居民人均可支配收入50％，住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用超出部分由大病保险资金按比例支付。此次调整后，我市城乡居民大病保险起付标准采取分段计算、累加支付的办法，按照合规医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，起付标准以上至5万元（含5万元，下同）、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元至30万元、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按60％、70％、75％、80％、85％的比例给予支付。住院和门诊慢特病医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上的部分，再按50％比例给予支付，年度最高支付限额为40万元。

我市还明确城乡居民大病保险资金支付范围与城乡居民医保相衔接，除省级纳入单独补偿范围的特殊病种外，均统一执行国家和省现行有效的基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录；乙类药品、医用耗材和医疗服务项目等个人自付部分，以及跨省就医下调比例部分，不纳入大病保险支付范围。

困难群众保障持续加码

此次政策调整后，我市城乡居民大病保险将对低保、特困等困难群众实行倾斜支付政策。低保对象、特困人员、返贫致贫人员起付线降低50％，报销比例提高5个百分点，年度支付限额提高50％。同时，将加强对大病困难群众诊疗情况和费用负担的预警监测，对久治不愈的困难群众给予特别关注和关心。除癌症、精神障碍、肾透析、放化疗等确需频繁住院或门诊诊疗的情况外，对困难群众一个自然年度内3次及以上县域内住院治疗的，市级医保部门会重点关注，县级医保部门也会及时将相关信息推送至签约家庭医生，由家庭医生进一步了解其病情。对一个自然年度内住院5次以上的，省级医保部门将给予关切。

针对个别医疗机构违规利用国家对困难群众的倾斜支付政策，以免费体检、免费就餐、免费接送、减免自付费用等名义或方式诱导、招揽、截留住院，多开药、乱检查甚至做不必要的手术等危害群众身体健康和基金安全的行为，我市将坚决予以打击，以维护医保基金安全，让群众健康有“医”靠。

激励约束并重完善参保机制

为充分调动城乡居民参保积极性，我市将落实落细对连续参保和零报销人员的大病保险待遇激励举措。据市医保局相关负责同志介绍，2025年起，对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；对当年基金零报销的城乡居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元；累计增加总额不超过8万元。对断保人员再参保的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过8万元。城乡居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

同时，我市将对涉及欺诈骗保的城乡居民医保参保人员按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定进行处罚，并根据骗取金额提高其大病保险起付线，提高起付线额度的最低标准为3000元，每次查处金额低于最低标准的，按照最低标准提高起付线；查处金额高于最低标准的，按照查处金额提高起付线标准，每次起付线提高的金额累加，直至居民发生大病保险报销后清零。