大同市召开“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会（市医疗保障局专场）

11月3日，中共大同市委宣传部、大同市人民政府新闻办公室召开“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会（市医疗保障局专场），大同市医保局局长郝军生，副局长王军文，副局长、市医保服务中心主任孙峰介绍大同“十五五”期间全市医疗保障事业发展的总体思路与重要举措，并回答媒体提问。

主持人：中共大同市委宣传部副部长、市委市政府新闻中心主任 王瑶

女士们、先生们，记者朋友们：

大家下午好！欢迎出席大同市“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会（市医疗保障局专场）。

今天，我们很高兴邀请到：市医保局局长郝军生同志，市医保局副局长王军文同志，市医保局副局长、市医保服务中心主任孙峰同志，请他们为大家介绍“十五五”期间，全市医疗保障事业发展的总体思路与重要举措，并回答大家关心的问题。

本场发布会议程有两项。首先，请郝军生同志介绍有关情况。

大同市医保局局长 郝军生：

各位媒体朋友，下午好！感谢大家长期以来对全市医疗保障事业的关心与支持。

刚刚胜利闭幕的市第十七次党代会，锚定“两区两地两高”发展定位，擘画了我市建设蓝图，为今后五年医保高质量发展指明了前进方向。全市医保系统将深入贯彻落实党代会部署，坚持以人民健康为中心，以改革创新为核心动力，坚持科学定位、整体谋划，系统治理、精细管理，尽力而为、量力而行，深化“六个医保”建设，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，推动人民群众在高质量发展中享有高品质医疗保障。

到2030年，全市基本医疗保险参保率稳定在95％左右；职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数总体保持在安全水平，基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例均达到国家要求。我们重点做好六方面的工作。

第一，健全多层次医疗保障体系，筑牢民生保障安全网

持续构建分层分类、梯次减负的多层次医疗保障体系，推动医保由“广覆盖”向“高质量”转型。一是完善基本医疗保险制度。抓实全民参保计划，引导灵活就业、新就业形态人员参加职工医保，提升职工医保参保占比；优化新生儿“出生一件事”集成办理，建立连续参保激励机制，健全断保再参保政策。二是规范大病保险制度。合理划定筹资比例、待遇标准，落实困难群体倾斜支付，规范职工大额补助，强化承办机构监管与资金管理。三是健全医疗救助制度。落实分类参保资助，精准识别救助对象，健全信息共享和高额费用监测预警机制，规范定点机构管理，严控目录外不合理费用。四是完善生育保险制度。推动职工医保与生育保险同步参保，优化产前检查、住院分娩保障，制定产前检查服务包，力争政策范围内住院分娩基本实现个人“无自付”，推进生育领域医保支付改革。

第二，全面建立长期护理保险制度，破解失能人员照护难题

坚持保基本、广覆盖、可持续，分阶段推进制度落地落实。一是加快建设长护险制度。落实省级方案，制定我市实施细则，健全参保激励约束机制，先覆盖职工、退休及灵活就业人员，逐步拓展至未就业城乡居民，建立多元筹资和适度公平的待遇保障机制。二是完善长护险服务政策。执行统一失能评估标准，推动评估结果共享互认。落实国家服务项目目录，分类完善支付方式，统筹布局定点机构，构建长护险基金多维监管体系。三是提升经办服务能力。强化定点协议管理与智能审核，健全考核奖惩机制，以数字化赋能业务，稳妥引入社会力量参与经办。

第三，完善基金支付管理制度用好医保支付杠杆调节效能

加快多元复合医保支付方式改革，拓展中医、康复、精神疾病适配支付模式，促进医保支付科学规范。一是严格执行国家医保目录。健全“双通道”药品进退机制，规范医疗服务项目、医用耗材支付管理，建立动态调整机制，统一本地医疗服务项目和耗材医保目录。二是深化支付方式改革。持续推行以按病种付费为主的多元复合支付，完善基金预付、清算、结余留用机制，做实总额管理。优化本地规则，探索中医优势病种按病种付费，康复、精神疾病按床日付费。三是推进门诊及医共体支付改革。稳妥实施门诊支付改革，落实紧密型县域医共体总额付费，因地制宜丰富支付类型，匹配各类诊疗服务需求。

第四，健全医药价格形成机制，持续减轻群众医药费用负担

统筹推进医疗服务项目、集采等全领域全周期价格治理，让价采改革红利惠及参保群众。一是深化医疗服务价格改革。落实全省分类形成机制与统一基准价，组织医疗机构做好调研申报，对标统一全国医疗服务价格项目。常态化监测评估，稳妥实施价格动态调整，放大改革民生成效。二是健全药品耗材价格治理体系。常态化制度化开展集中带量采购、提质扩面，完善集采价格形成机制，强化非集采产品价格管控。用好挂网药品价格一览表，探索价格联动，推动线上线下合理定价，推进耗材阳光挂网。三是抓实数智化平台阳光采购。推动公立医疗机构药品、高值耗材应采尽采，提升网采率。强化集采产品使用、结算监管，推动集采药品下沉基层、民营机构及零售药店。

第五，健全基金管理和监管体系，守护好人民群众的“看病钱”

紧扣医保基金安全主线，健全运行管控、智能监管、信用约束、定点管理体系，提升基金治理效能。一是加强基金预算和运行管理。坚持以收定支、收支平衡，科学编制预算，落实政策调整事前评估与事后评价，构建监测预警、处置闭环，防范基金运行风险。二是持续强化基金监管力度。常态化开展检查，实现监管全覆盖，深化部门联合执法，曝光典型案例强化震慑。构建全流程监管链条，探索DRG配套监管模式，推进药品追溯码落地应用。三是健全基金监管长效机制。压实各方监管责任，规范行政执法，探索定点机构和参保人信用管理，规范个人账户及共济资金监管。四是加强定点医药机构管理。统筹定点资源布局，严格准入，健全绩效评价、动态调整机制，提升定点资源配置质效。

第六，完善医保公共服务体系，推动医保服务提质增效

立足群众需求，延伸经办服务，深化“放管服”改革，加快医保服务数字化转型。一是建强四级经办服务网络。扩容“15分钟医保服务圈”，推进经办强基工程，将高频事项纳入乡镇（街道）政务服务清单，扩大即时结算，落实直接结算、同步结算。二是优化医保公共服务机制。推进医保“高效办成一件事”，实现高频事项就近可办、异地通办，持续开通7×24小时自助服务，搭建刷脸、医保码、移动、信用一体化便捷支付体系。三是提升公共服务数智管理能效。依托省级平台推广AI大模型，覆盖智能问答、办理、审核与决策场景。推行医保服务“一码通”，实现就医全流程扫码刷脸；依托山西医保公众号，不断完善线上就医购药服务渠道。

各位媒体朋友，“十五五”蓝图已经绘就。全市医保系统将以迎难而上的拼劲、久久为功的韧劲，守牢民生底线、办好医保实事，奋力书写新时代大同医保高质量发展新篇章。

我先介绍到这里，谢谢大家！

视频：张雁君

主持人：

谢谢郝军生同志。

下面进入答问环节，提问前请各位记者通报所在新闻机构名称，开始提问。

山西日报记者：

大同市在长期护理保险制度建设方面有哪些总体安排？群众关心的待遇享受方面有什么考虑？谢谢！

大同市医保局局长 郝军生：

感谢您的提问。长期护理保险就是专门应对老龄化，帮助重度失能家庭缓解照护难题的民生政策，按照山西省医保工作部署和我市“十五五”医保规划，我们量力而行、稳步推进。在长护险制度建设方面我们从三方面着手安排：一是分步实施、有序推进。2027年1月起覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员；2028年1月起未就业城乡居民纳入保障并兑现待遇，起步阶段重点保障重度失能群体。二是建立多渠道筹资机制，与基本医保同步征缴。职工参保费率为0．3％，职工医保费率平移0．15％作为长护险筹资，不增加企业负担；退休职工个人费率为0．15％，由退休人员个人缴纳，原单位不缴费；居民参保费率2028年从0．15％起步，5年过渡到0．3％，由个人与财政同比例分担；困难群体由医疗救助资金分类资助。职工个人账户可用于本人及近亲属缴费。三是照护方式自由选择。按规定参保缴费且失能持续6个月以上，经申请通过失能等级评估认定的失能人员，可自主选择居家护理、社区护理、机构护理不同的定点护理服务。

在长期护理保险待遇保障方面，按照参保对象和护理方式不同分别设置不同的支付比例和支付限额。长护险待遇不设起付线，只区分职工、城乡居民两类参保对象，按居家护理、社区护理、机构护理三种护理方式执行差异化基金支付比例并设置年度最高支付限额：职工参保人员居家护理基金支付75％、社区护理基金支付70％、机构护理基金支付65％，年度最高支付限额16920元；城乡居民参保人员居家护理基金支付55％、社区护理基金支付50％、机构护理基金支付45％，年度最高支付限额12240元。

我们将持续完善配套管理机制，规范护理服务、强化基金监管，用心把长护险这项惠民政策落地落实，切实减轻失能家庭照护负担。

黄河新闻网记者：

请问在“十五五”期间医保部门将如何持续深化集中带采购改革，让参保群众享受到更多的实惠？谢谢！

大同市医保局副局长、市医保服务中心主任 孙峰：

谢谢您的提问。“十五五”时期，我市将持续深化集中带量采购改革，牢牢把握抓落地、扩覆盖、强监测三个方面，让改革红利更加均衡地惠及全市参保群众。一是抓实集采落地执行，巩固改革惠民成果。严格落实国家、省级药品耗材集采中选结果，做好多批次政策衔接与品种扩围，逐级压实报量、采购、使用全链条责任，指导医疗机构结合临床精准填报采购量。完善院内药品配备与临床使用监测机制，动态跟踪药品供应、配送及使用情况，保障药品稳定供应。通过正向激励引导医疗机构优先选用中选产品，持续做好政策宣讲，足额释放集采降价红利，守住惠民底线。二是拓展集采覆盖范围，推动红利下沉延伸。在公立医疗机构应采尽采基础上，深入推进集采药品“三进”行动，推动药品进入基层医疗机构、定点民营医疗机构与定点零售药店，扩大集采参与主体。优先将心脑血管、消化、呼吸等慢性病常用药纳入动态清单，持续扩充常见病用药品种，满足群众长期用药需求。督促试点药店设立集采药品专区专柜，优化城乡配送网络，保障偏远地区供货效率，严格落实同药同价，让群众在家门口买到平价集采药，提升政策可及性。三是强化比价监测管理，规范药品价格秩序。一方面推广药品比价小程序，扩大宣传覆盖面，持续优化查询功能，实时更新价格数据，实现药价公开透明，方便群众一键比价、理性购药，保障消费知情权。另一方面常态化开展定点零售药店价格整治，线上数据比对与线下实地巡查相结合，严厉查处不执行中选价、虚高标价、变相涨价等行为。坚持监管与服务并重，督促药店明码标价、诚信经营，畅通投诉渠道，营造规范有序的药品消费环境。

下一步，我们将统筹保供应、稳价格、强便民、严监管各项举措，密切跟踪政策执行和群众反馈，不断优化配套措施，持续打通集采惠民“最后一公里”，让群众既买得到降价药，又能就近买到放心实惠药，持续提升群众的医保获得感、幸福感、安全感。

山西市场导报记者：

医保基金是群众的“看病钱、救命钱”，在基金运行管理和风险防控上，下一步将采取哪些举措保障基金安全可持续？谢谢！

大同市医保局副局长 王军文：

谢谢您的提问。基金安全是医保工作的生命线，是守护好群众“看病钱”“救命钱”的根本保障。“十五五”期间，我们将持续健全基金管理和全链条监管体系，统筹推进基金提质增效与风险防控，构建事前预警、事中管控、事后严查的长效治理机制，保障医保制度稳健可持续运行。一是抓实基金运行分析，健全智能风险预警体系。严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，层层压实收支管控责任。常态化开展基金精算研判，按月跟踪收支走势，聚焦住院次均费用、门诊支出、基金增幅等核心指标，依托智能监管模型分级设置预警阈值，对费用异常、指标偏离的定点机构及时预警、靶向核查，做到风险早识别、早介入、早处置，牢牢稳住基金运行基本面。二是抓实预算绩效管理，持续提升基金使用效能。全面落实医保基金预算绩效管理要求，将绩效目标、绩效监控、绩效评价贯穿预算编制、执行、监管全流程。依托大数据监测动态研判费用变化趋势，及时纠治不合理诊疗、过度医疗等费用虚增问题，强化绩效结果运用，倒逼定点机构规范控费，稳步提高基金可支付能力，实现基金效益最大化。三是严把待遇落实关口，规范定点医药机构管理。严格规范定点医药机构准入、变更、退出流程，做实协议化精细化管理。综合运用日常巡查、年度考核、信用评级、协议约谈等手段，压紧压实定点机构主体责任，引导医疗机构依规提供诊疗服务，规范诊疗收费、药品耗材使用行为，从源头压降违规支出风险，保障参保群众医保待遇规范足额兑现。四是抓实基金监管震慑，严厉打击欺诈骗保行为。始终保持基金监管高压态势，统筹飞行检查、专项整治、交叉检查，重点整治虚假住院、串换项目、倒卖回流药等隐蔽骗保问题，依法依规从严处置各类违法违规行为。

同时，我们将持续畅通线上线下举报渠道，严格落实举报奖励办法，做好线索核查、保密兑付，积极引导行业自律、群众参与，构建政府监管、行业自律、社会监督多方共治格局，织密筑牢基金安全防护网。

大同日报记者：

“十五五”时期，我市在医保经办公共服务提质增效方面有哪些新举措？如何让企业和群众办事更便捷？谢谢！

大同市医保局副局长、市医保服务中心主任 孙峰：

感谢记者朋友的提问。医保经办服务是打通政策落地、释放改革红利、服务企业群众的“最后一公里”。“十五五”时期，我市将持续完善医保公共服务体系，聚焦办事堵点难点，推动经办服务向标准化、智慧化、基层化、便利化转型。一是下沉服务阵地，打造就近可及的服务格局。健全市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保服务网络，实施经办强基工程，把服务窗口延伸至基层站点。将参保登记、信息查询、业务变更等高频事项下沉一线，持续扩容办事清单，不断拓宽“15分钟医保服务圈”，实现群众业务就近办理。二是深化智慧医保建设，实现“高效办成一件事”。依托省级统一医保信息平台，巩固参保登记、异地就医备案、关系转移等事项线上办理。推进“人工智能＋医保服务”，将AI技术应用于智能咨询、业务办理、审核监管等场景。全面推行医保服务“一码通”，搭建刷脸、扫码、移动、信用支付一体化便捷结算体系。持续优化异地就医直接结算，严格落实备案制度，不断扩大结算范围，推进个人账户跨省共济，减轻群众异地就医垫付压力。三是聚焦重点群体，提供差异化暖心服务。做实新生儿“出生一件事”联办、慢性病申报、“两病”门诊保障等便民业务。兼顾线上线下服务，保留线下窗口，完善帮办代办机制，破解老年人“数字鸿沟”。同时面向企业做好人才医保接续保障，实现高层次人才待遇无缝衔接、异地就医顺畅结算，为全市发展提供医保支撑。四是健全经办保障机制，夯实服务根基。完善跨区域协同经办制度，构建内控管理、风险预警、闭环核查体系，守住基金安全底线。畅通线上线下诉求渠道，常态化开展政策宣传解读，及时回应群众诉求。常态化开展业务练兵，持续提升队伍专业水平，推动经办服务提质增效。

下一步，我们将紧扣群众与企业办事需求，持续精简办事环节、材料、时限与次数，全力实现“线下就近办、线上随时办、跨域顺畅办、特殊群体暖心办”，不断提升市场主体与参保群众服务获得感。

主持人：

谢谢孙峰同志，由于时间的关系，问答环节就到这里。感谢三位发布嘉宾的情况介绍和问题解答，也感谢各位记者朋友的参与。

本场新闻发布会到此结束，谢谢大家！